Solicitud de cita

Solicitar una cita con el m�dico

Para solicitar una primera cita con un m�dico de Harbor Hospital, complete el formulario que aparece a continuaci�n. Al proporcionar informaci�n completa, usted nos ayudar� a atenderlo mejor y a programar su cita en forma m�s eficiente.

Un representante de Harbor Hospital lo llamar� lo antes posible y le informar� la fecha y el horario de la cita; no obstante, la confirmaci�n puede tardar hasta dos d�as h�biles.

Si prefiere hablar con alguien directamente, llame al servicio de referencia m�dica, de lunes a viernes, entre las 9 a.m. y las 6 p.m., al 410-350-2563. Tenga en cuenta lo siguiente: No podemos proporcionar consultas ni diagn�sticos m�dicos por tel�fono o por correo electr�nico.

Los m�dicos que participan en este servicio acordaron aceptar las referencias y están aprobados para los privilegios cl�nicos en Harbor Hospital.

Si se trata de una emergencia, llame al 911 inmediatamente.

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Se encuentran disponibles citas con el m�dico para las siguientes especialidades. Para una referencia personal a cualquier otro m�dico, llame al 410-350-2563.��

�Est� buscando una cita con un m�dico espec�fico (de alguna de las especialidades enumeradas anteriormente)? En tal caso, escriba el nombre del m�dico aqu�.��

Motivo de la cita. Describa sus s�ntomas y/o la(s) afecci�n (afecciones) m�dica(s) existente(s).�*�

�Cu�ndo comenzaron sus s�ntomas?�*�

�Tiene seguro m�dico?�*

S�
No

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N�mero de p�liza	N�mero de grupo

�Ha recibido una referencia m�dica para esta cita?�

D�a(s) de la semana preferido(s) para su cita. �

Sin preferencia	Lunes
Martes	Mi�rcoles
Jueves	Viernes

Horario preferido del d�a

Informaci�n de contacto de la persona que solicita la cita

Su nombre (si es distinto del nombre del paciente)�

Su apellido (si es distinto del apellido del paciente)�

Su relaci�n con el paciente

N�mero de tel�fono durante el d�a *�

�Cu�l es el mejor horario para comunicarse con usted?�

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